Pode acontecer de o plano de saúde negar a um consumidor plenamente adimplente o atendimento ou internação em um hospital ou mesmo a realização de um exame necessário. A negativa ocorre por mero erro operacional do plano de saúde e pode até trazer riscos à vida do consumidor.
Tal prática é inaceitável e gera ao consumidor a possibilidade de judicialmente exigir que aconteça o atendimento e que haja uma indenização a título de danos morais.
Recusa de cobertura nos moldes solicitados pelo médico
O plano de saúde tem obrigação de cobrir os procedimentos nos moldes solicitados pelo médico, desde que comprovado a eficiência do método.
Por exemplo, procedimentos mais eficazes como laparoscopia não podem ser recusados para que seja realizada cirurgia em campo aberto, alegando-se se tratar do mesmo procedimento.
Recusa de cobertura de cirurgia por alegação de ser “procedimento estético”
É comum o plano de saúde recusar a cobertura de procedimentos alegando que se trata de “procedimento estético”. Realmente não há obrigação de cobertura de procedimento estético.
Contudo, há várias situações em que a cirurgia é necessária, como diante da necessidade de retirada de excesso de pele após procedimento de redução de estômago, e o plano de saúde recusa a cobertura alegando se tratar de “procedimento estético”.
A saúde do consumidor está sob risco e a negativa do plano de saúde é uma prática abusiva.